Et kjent problem i helsetjenesten er at pasienter gis feil legemidler på grunn av at ulike legemiddelnavn eller -forpakninger ser eller høres like ut. Dersom fastsettelse av preparatnavn tok mer hensyn til problematikken med såkalte “look-alikes” og “sound-alikes” kunne en rekke uønskede hendelser vært unngått....
Les mer »

Fire av fem pasienter innlagt på sykehus har minst ett legemiddelrelatert problem. Det viser doktorgradsavhandlingen til Hege Salvesen Blix ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Les mer her.
Les mer »

Det britiske National Patient Safety Agency har utarbeidet en rapporter med anbefalinger for godt design av legemiddelforpakninger. Tallrike gode illustrasjoner i rapportene gir et forståelig bilde av hvordan navnsetting og design av legemiddelforpakninger kan øke eller redusere sannsynligheten for uønskede hendelser som f.eks.doseringsfeil eller administrering...
Les mer »

Helsepersonells frykt for reaksjoner fra tilsynsmyndigheten har betydning, selv om det i realiteten er en lav andel av meldingene som resulterer i vurdering av om enkeltindivider har handlet i strid med lover og regler. I Helsetilsynets rapport Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2001–2007 finnes oversikt over meldefrekvensen i...
Les mer »

En undersøkelse av utskrivningsbrev fra St. Olavs Hospital i Trondheim viste at bare halvparten av epikrisene hadde tilstrekkelig bakgrunnsinformasjon om pasientene for oppfølging. En av fire epikriser hadde heller ikke definert hvem som skulle være ansvarlig for oppfølgingen. Les hele saken på forskning.no.
Les mer »

Svenske Socialstyrelsen har utgitt et temahefte om kommunikasjon som medvirkende faktor til uønskede hendelser i helsetjenesten. Heftet inneholder både casebeskrivelser og lenker til rapporter og artikler. Les hele temaheftet her (pdf).
Les mer »

Her finnes presentasjoner fra avholdte konferanser med pasientsikkerhet som tema. Nasjonal pasientsikkerhetskonferanse arrangeres torsdag 30.09.2010 i Grieghallen i Bergen: Pasientsikkerhetskonferansen.no Presentasjoner fra den norske Pasientsikkerhetskonferansen 2009. Avholdt i Oslo 9. september 2009. BMJ QSHC International Forum on Quality and Safety in Health Care, March 2009, Berlin....
Les mer »

Tap av liv og helse hos pasienter på grunn av uønskede hendelser i sykehus er et av de største risikoområdene i den vestlige verden. Retrospektive journalstudier gjennomført i en rekke land har påvist forekomst av uønskede hendelser i følgende andel av sykehusinnleggelsene: Sverige      ...
Les mer »

Høyrisiko-legemidler Følgende legemidler og legemiddeltyper er av Institute for safe medication practices (ISMP) regnet som å være blant de største truslene mot pasientenes sikkerhet innen medikamentell behandling: Insulin Kalium Antitrombotiske midler (antikoagulanter) som warfarin, heparin, direkte trombinhemmere etc. Opioider Magnesiumsulfat inj. Metotreksat p.o. utenom...
Les mer »

Anbefalt lesing om ivaretakelse av kolleager som har vært involvert i uønskede heldelser med pasientskade. Kollegastøtteordning for å ivareta helsepersonell. Presentasjon av Anne-Berit Schelbred, Sykehuset i Vestfold. Peer support: healthcare professionals supporting each other after adverse medical events, F van Pelt, Quality and Safety in Health...
Les mer »

Her er en kort oppsummering av metoder og bakgrunn for risikoanalyse av pasientsikkerhet Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) ROS-analyse på ogbedreskaldetbli.no HFMEA Healtcare failure mode and effects analysis Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA™) hos VA National Center for Patient Safety. HFMEA på dansk, “Feilkildeanalyse”...
Les mer »

Rett blod til rett pasient, foredrag av Anne Grimstvedt Kvalvik, Kunnskapssenteret. Hemovigilans, meldesystem for uønskede hendelser i forbindelse med transfusjoner. Her finnes rapporteringsskjemaer, kasuistikker, årsrapporter / statistikk samt faglige presentasjoner. Temaside for blod på Helsebiblioteket.
Les mer »

Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: •    hva som skjedde - ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld •    hvorfor det skjedde – ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning •    hvordan gjentakelse kan forebygges – ved hjelp av systemforbedring 1. Personfeil eller...
Les mer »

En overlege mener han ble ulovlig oppsagt etter at han varslet om feildateringer ved sykehuset i Asker og Bærum.
Les mer »

blabla test
Les mer »