Tag Archive for læring

Meldekultur i helsetjenesten

Helsepersonells frykt for reaksjoner fra tilsynsmyndigheten har betydning, selv om det i realiteten er en lav andel av meldingene som resulterer i vurdering av om enkeltindivider har handlet i strid med lover og regler. I Helsetilsynets rapport Meldesentralen – oppsummeringsrapport 2001–2007 finnes…

Årsaksanalyse

Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: •    hva som skjedde – ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld •    hvorfor det skjedde – ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning •    hvordan gjentakelse kan forebygges – ved hjelp av…