Et kjent problem i helsetjenesten er at pasienter gis feil legemidler på grunn av at ulike legemiddelnavn eller -forpakninger ser eller høres like ut.
Dersom fastsettelse av preparatnavn tok mer hensyn til problematikken med såkalte “look-alikes” og “sound-alikes” kunne en rekke uønskede hendelser vært unngått.
Institute for safe medication practices i USA sin “List of confused drug names” illustrerer problematikken.
Se også denne svenske nyhetssaken.
Fire av fem pasienter innlagt på sykehus har minst ett legemiddelrelatert problem. Det viser doktorgradsavhandlingen til Hege Salvesen Blix ved Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Det britiske National Patient Safety Agency har utarbeidet en rapporter med anbefalinger for godt design av legemiddelforpakninger.
Tallrike gode illustrasjoner i rapportene gir et forståelig bilde av hvordan navnsetting og design av legemiddelforpakninger kan øke eller redusere sannsynligheten for uønskede hendelser som f.eks.doseringsfeil eller administrering av feil legemiddel.
Se video om et dansk utviklet system for design av legemidler:
Høyrisiko-legemidler
Følgende legemidler og legemiddeltyper er av Institute for safe medication practices (ISMP) regnet som å være blant de største truslene mot pasientenes sikkerhet innen medikamentell behandling:
Ekstra fokus bør settes på å forebygge uønskede hendelser med disse. Sikkerhetstiltakene kan være f.eks. mer informasjon om legemidlene til ansatte, begrense tilgangen / lagringen av dem, bruk av spesiell merking og automatiske alarmer, standardisering av forordning, lagring, forberedelse og administrering av dem samt å lage redundante systemer med automatisk kontroll eller uavhengige dobbeltkontroller (et manuelt og krevende tiltak som likevel ofte er den eneste mulighet). Se hele listen til ISMP her.
Tips for å oppnå god sikkerhet ved forordning av legemidler
Institute for Healthcare Improvement gir følgende råd:
Les om disse og flere tips for forbedring av legemiddelsikkerhet på IHIs nettsider.